近日，一份名為《國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司關(guān)于開展重癥醫(yī)療資源有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查工作的函》（下稱“工作函”）的文件在網(wǎng)上流出。

該工作函標(biāo)注為“特急”，發(fā)送的對(duì)象是“各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處（局）”?！盀槿鏈?zhǔn)確了解我國(guó)重癥醫(yī)療資源分布現(xiàn)狀，掌握重癥救治能力，經(jīng)研究，決定在全國(guó)范圍開展重癥醫(yī)療資源有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查工作。”根據(jù)工作函，此次調(diào)查范圍為各轄區(qū)內(nèi)除部隊(duì)醫(yī)院以外的全部二級(jí)以上醫(yī)院，調(diào)查內(nèi)容為本單位的開放床位數(shù)、ICU床位數(shù)、ICU醫(yī)護(hù)人員數(shù)、重癥搶救設(shè)備數(shù)等信息。

工作函要求，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在12月2日上午9點(diǎn)前將網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷填寫完畢，完成相關(guān)數(shù)據(jù)的填報(bào)。

淮南朝陽醫(yī)院綜合ICU主任袁振華向時(shí)代財(cái)經(jīng)證實(shí)了上述工作函的真實(shí)性?！拔覀円呀?jīng)收到了該文件，該文件主要調(diào)查了各醫(yī)院的ICU床位、設(shè)備情況，也包括判斷醫(yī)院有多少或者是否有潛在的能力將一些床位轉(zhuǎn)化為ICU病床。結(jié)合文件考慮，這些或與當(dāng)下的疫情變化有關(guān)，也為了了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥患者救治能力，加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)?？平ㄔO(shè)?！痹袢A表示。

中部地區(qū)某基層二甲醫(yī)院院長(zhǎng)王珂（化名）則告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，其所在醫(yī)院暫未收到該文件，但11月底已統(tǒng)計(jì)過此類信息提交給省衛(wèi)健委。

ICU床位數(shù)是落實(shí)全社會(huì)精準(zhǔn)防控目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。2021年9月下發(fā)的《新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院設(shè)置管理規(guī)范》提出，每個(gè)地市級(jí)以上城市定點(diǎn)醫(yī)院重癥救治床位應(yīng)達(dá)到醫(yī)院床位總數(shù)的10%。11月17日，國(guó)家衛(wèi)健委又公開重申了這一要求。國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療應(yīng)急司司長(zhǎng)郭燕紅在當(dāng)天舉行的國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上表示，定點(diǎn)醫(yī)院要根據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝谝?guī)模，配足配齊救治的床位，同時(shí)對(duì)于重癥的監(jiān)護(hù)單元也就是ICU要加強(qiáng)建設(shè)，而且要求ICU床位要達(dá)到床位總數(shù)的10%。

業(yè)內(nèi)流傳著一種說法，即一張ICU病床僅設(shè)備配置就可能高達(dá)百萬元。但多位受訪醫(yī)護(hù)人員表示，在ICU擴(kuò)容建設(shè)的過程中，設(shè)備、場(chǎng)地的配置其實(shí)相對(duì)容易實(shí)現(xiàn)，如在醫(yī)療設(shè)備的選擇上，ICU的設(shè)備主要來自西門子、飛利浦和邁瑞醫(yī)療等醫(yī)療器械公司，在使用設(shè)備上只要資金充足，各層級(jí)醫(yī)院的差別不大，真正的難點(diǎn)主要在于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的招聘與培養(yǎng)。

“一般來說，ICU科室最終要想開展起來，需要有學(xué)科帶頭人，以及循環(huán)性的人才‘輸血’，即來自大三甲醫(yī)院進(jìn)修的年輕醫(yī)護(hù)人員，才能支撐起重癥監(jiān)護(hù)室的延續(xù)?！蓖蹒鎸?duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)指出，ICU在“軟件”方面的培養(yǎng)成本相當(dāng)高，一方面，醫(yī)生、護(hù)士可能會(huì)在進(jìn)修學(xué)習(xí)過程中因各種原因轉(zhuǎn)向其他?？乒ぷ鳎吘怪匕Y醫(yī)學(xué)科的工作量超越了大部分科室；另一方面，在年輕醫(yī)護(hù)人員去大三甲醫(yī)院進(jìn)修的過程中，人才可能也會(huì)隨之流失掉。

“尤其像民營(yíng)基層醫(yī)院，更難留住人才?！蓖蹒娣Q，“對(duì)醫(yī)生和護(hù)士來說，大醫(yī)院的平臺(tái)、待遇是更好的，誰不愿意去更好的醫(yī)院。”

01?一張ICU床位配置上至百萬

ICU，又稱為重癥監(jiān)護(hù)室，1953年，易卜生將哥本哈根市立醫(yī)院的一間學(xué)生護(hù)士教室改建成立世界上第一所ICU，至今已過去半個(gè)多世紀(jì)，而重癥醫(yī)學(xué)科也是近幾十年來才發(fā)展起來的新興學(xué)科。

ICU主要為收治急危重癥的病人而開設(shè)，為避免外界的干擾與污染，一般采用密閉式設(shè)計(jì)。同時(shí)，在位置上，橫向或縱向應(yīng)靠近手術(shù)室、影像醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、血庫等。在ICU的病人需要呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等諸多標(biāo)準(zhǔn)化配置儀器的密切監(jiān)護(hù)，以及醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)的輪班治療。除此以外，ICU對(duì)病人家屬入內(nèi)探視及會(huì)面的時(shí)間皆有嚴(yán)格限制。

在綜合ICU以外，醫(yī)院還設(shè)置了?？艻CU，如心臟病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）、外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）、兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）、神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室（NCCU）、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），以及急診重癥監(jiān)護(hù)室（E-ICU）等，但根據(jù)醫(yī)院級(jí)別與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的差異，在專科ICU的設(shè)置上各有不同。

河南宏力醫(yī)院副院長(zhǎng)楊磊對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)解釋道，建立一個(gè)比較成熟的ICU病房，首先需要滿足基本的場(chǎng)地、硬件建設(shè)要求，包括以床為單位的呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、監(jiān)護(hù)床、微量泵、輸液泵、吊塔，以及以科室為單位的除顫儀、纖維支氣管鏡、血?dú)夥治鰞x、CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）等。如果配置設(shè)備高端，一臺(tái)呼吸機(jī)就需要40萬元～50萬元，而一個(gè)工作單元的費(fèi)用就可能超過百萬元。其次，在設(shè)備齊全之下，則需滿足軟件要求，即醫(yī)護(hù)人員的招聘與培養(yǎng)，一般來說，重癥醫(yī)學(xué)科的專業(yè)人員不可能臨時(shí)組建，?醫(yī)護(hù)人員需要有ICU實(shí)際的工作經(jīng)驗(yàn)或接受過各階段的進(jìn)修與培訓(xùn)。

“以一個(gè)工作單元為樣板，一般來說，ICU病房一個(gè)工作單元的基本設(shè)施為呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀，一定數(shù)量的輸液泵；在面積上，開放式病房每一個(gè)工作單元占地面積約在15～18平方米，單間占地面積約為18～25平方米；在價(jià)格上，基本設(shè)備配備齊全的情況下，我們醫(yī)院一個(gè)工作單元價(jià)格約20萬元左右，目前國(guó)產(chǎn)的設(shè)備比10～20年前先進(jìn)得多，因此在設(shè)備上主要以邁瑞醫(yī)療等國(guó)產(chǎn)設(shè)備為主。”袁振華對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)稱。

除此以外，在ICU還有一大重磅儀器，即2020年疫情初期進(jìn)入公眾視野的ECMO（體外膜肺氧合），也就說人們常說的“人工心肺機(jī)”。ECMO是一種醫(yī)療或急救設(shè)備，在心肺手術(shù)時(shí)為病人進(jìn)行體外的呼吸和循環(huán)，如應(yīng)用于重度心肺衰竭、心臟移植等手術(shù)，或用來急救。

在開機(jī)之后，ECMO能夠暫時(shí)替代患者的心肺功能、減輕患者心肺負(fù)擔(dān)，也為醫(yī)護(hù)人員爭(zhēng)取更多搶救時(shí)間。

袁振華指出，在標(biāo)準(zhǔn)化配置以外，其所在醫(yī)院目前還未設(shè)置ECMO?！耙环矫妫湓O(shè)備開機(jī)費(fèi)用就超過10萬元，不是每個(gè)病人都能用得起或適用；另一方面，ECMO的使用需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)穿刺、B超引導(dǎo)等技術(shù)才能夠完成，學(xué)習(xí)周期也很長(zhǎng)。在省內(nèi)，已有多家大三甲醫(yī)院配備，因此如果利用率不高，再配備ECMO本質(zhì)上也是醫(yī)療資源的浪費(fèi)。”

2020年疫情初期，ECMO一度出現(xiàn)緊缺。但一般來說，只有三級(jí)醫(yī)院才會(huì)配備ECMO，且一家醫(yī)院通常只會(huì)配備1～2臺(tái)。中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程會(huì)體外循環(huán)分會(huì)2018年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)僅有260家醫(yī)院有ECMO設(shè)備，全國(guó)僅有約400臺(tái)ECMO。

而導(dǎo)致ECMO稀缺的重要原因，是其高昂的價(jià)格。華西證券研報(bào)指出，國(guó)內(nèi)ECMO設(shè)備價(jià)格區(qū)間為100萬元～300萬元，均價(jià)165萬元，移動(dòng)ECMO價(jià)格約300萬元。

邁瑞醫(yī)療整體解決方案部方案經(jīng)理惠琳也對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)解釋道，“引進(jìn)ECMO這種高端儀器的價(jià)格在百萬元的級(jí)別，作為一個(gè)非標(biāo)準(zhǔn)化配置，目前來看并非每個(gè)醫(yī)院都有配置。但從另一方面來講，重癥醫(yī)學(xué)科被稱為醫(yī)院的最后一道防線，在我們覆蓋的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院中，只要支持資金差不多，在采購心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等標(biāo)準(zhǔn)化儀器時(shí)，并未形成嚴(yán)格意義上的差距?！?/p>

02?每10萬人ICU床位不到4張，專業(yè)人才是核心

在11月12日國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)健委副主任雷海潮回應(yīng)記者提問時(shí)提到，“我們國(guó)家的醫(yī)療床位經(jīng)過這些年的有序發(fā)展，每千人口的醫(yī)療床位達(dá)到6.7張，每10萬人口的重癥醫(yī)療床位才不到4張，這些指標(biāo)與發(fā)達(dá)國(guó)家之間還是有不少差距的，這就是我們的國(guó)情，也是衛(wèi)生方面的實(shí)際情況?！?/p>

東興證劵2020年研報(bào)顯示，歐洲ICU床位數(shù)平均水平為每10萬人11.5張，歐洲各國(guó)（統(tǒng)計(jì)31個(gè)國(guó)家）總計(jì)床位數(shù)約69331張，其中，德國(guó)ICU資源最豐富，每10萬人擁有ICU床位數(shù)29.2張，其他12個(gè)歐洲國(guó)家人均ICU資源超過平均水平的每10萬人11.5張。

2020版《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》中要求，二級(jí)以上（含二級(jí)）綜合及?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科。在三級(jí)綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的ICU床位數(shù)（不包含?？艻CU）不應(yīng)少于醫(yī)院病床總數(shù)的5%，而二級(jí)綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的ICU病床數(shù)不應(yīng)少于醫(yī)院病床總數(shù)的2%，二級(jí)以上（含二級(jí)）專科醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際需求確定重癥醫(yī)學(xué)科的病床數(shù)量。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審中，ICU配置完善、達(dá)到一定比例是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審規(guī)則之一。以王珂所在的醫(yī)院為例，目前醫(yī)院開放的總床位數(shù)為500張，綜合ICU與?？艻CU床位總數(shù)約為35張，能夠滿足二級(jí)以上醫(yī)院評(píng)審中要求的“重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥5%”，但尚不能達(dá)到國(guó)家衛(wèi)健委提出的ICU床位應(yīng)達(dá)到醫(yī)院總床位數(shù)的10%的要求。

但這并非孤例。在袁振華看來，全國(guó)很少二級(jí)醫(yī)院或普通三級(jí)醫(yī)院能夠達(dá)到占總床位數(shù)10%的水平。如果將所有ICU病區(qū)都計(jì)算在列，在省一級(jí)較大的三甲醫(yī)院中，或許能夠達(dá)到。

時(shí)代財(cái)經(jīng)以南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院為例進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，據(jù)其官網(wǎng)顯示，南方醫(yī)院（包含各分院區(qū)）總開放病床數(shù)為3601張，2021年之前，南方醫(yī)院ICU總床位數(shù)為39張；2021年以后，本部新的重癥醫(yī)學(xué)科中心ICU投入使用，擁有床位86張，加上分院區(qū)和各?？艻CU病區(qū)床位，總數(shù)可達(dá)300張，占比為8.3%。

在全國(guó)排名靠前的三甲綜合醫(yī)院尚不能達(dá)到10%的要求，可以窺見，其他地區(qū)普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICU床位數(shù)或更加不足。

“在過往的二級(jí)醫(yī)院建設(shè)中，盡管近年來ICU的建設(shè)加速，診療水平得到大幅提升，但是我們也看到還有部分地區(qū)的縣級(jí)ICU建設(shè)還處于初級(jí)階段，一般僅開設(shè)6～8張床位左右，且實(shí)際的病人量也不多?！被萘諏?duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)分析道。

在設(shè)備充足之外，是醫(yī)療人才的缺失，這并非某一特定地區(qū)特定醫(yī)院的擔(dān)憂。多位受訪人士都有提到，在ICU一工作單元的配置可以下至20萬元，上至百萬元，但這不是各層級(jí)ICU的差別所在，各級(jí)醫(yī)院或地區(qū)間醫(yī)療水平的差距與人才的儲(chǔ)備情況才是ICU建設(shè)艱難的核心。

與普通科室不同，在《中國(guó)醫(yī)院建設(shè)指南》中規(guī)定，ICU醫(yī)護(hù)人員與床位比例要求較高，其中醫(yī)生與床位比例為0.8:1，護(hù)士與床位的比例為3：1，但實(shí)際情況是，現(xiàn)階段仍有許多醫(yī)院難以達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)中金公司研究部《重癥醫(yī)學(xué):華東地區(qū)現(xiàn)狀調(diào)查（2015年第三次ICU普查)）顯示，中國(guó)ICU醫(yī)生人數(shù)與床位數(shù)比約0.62:1, 護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)比約1.96:1。

袁振華對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)介紹道，一個(gè)能夠獨(dú)立值班的ICU醫(yī)生培養(yǎng)周期是十分長(zhǎng)的，據(jù)估算，ICU醫(yī)生從畢業(yè)到進(jìn)入醫(yī)院獨(dú)立值班至少需要1-2年的時(shí)間，并在過程中需要進(jìn)修學(xué)習(xí)、定期理論培訓(xùn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。

目前，淮南朝陽醫(yī)院院區(qū)綜合ICU病床共16張，醫(yī)生有7人，護(hù)士有30人左右，也就是說，醫(yī)生與床位比約0.4:1，護(hù)士與床位比約2：1，與《中國(guó)醫(yī)院建設(shè)指南》中要求的尚有差距。

“我們的新院區(qū)預(yù)計(jì)2024年投入使用，其中綜合ICU將開設(shè)39張病床，那么對(duì)于我們來說，從現(xiàn)在開始就需要逐步儲(chǔ)存人才，以備2年以后新院區(qū)開科之需?！痹袢A強(qiáng)調(diào)道，“當(dāng)然，新院區(qū)要想開設(shè)起來，需要的是有成熟工作能力的ICU人才。”

03?部分縣醫(yī)院ICU只有設(shè)備，沒有醫(yī)護(hù)與病人

對(duì)急危重癥病人來說，選擇是難能可貴的。時(shí)間就是生命，有些時(shí)候選擇權(quán)并不在病人及其家屬的手中。因用藥情況與治療方案的不同，ICU一天一床的價(jià)格大約在幾千元至上萬元不等，而這并非每一個(gè)人都能負(fù)擔(dān)得起。

王珂對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)分析道，急性心梗、急性腦梗的病人有治療的黃金時(shí)期，對(duì)他們來說，第一時(shí)間穩(wěn)住生命體征都需要住進(jìn)ICU治療，往往在這種時(shí)候，時(shí)間并不允許病人在奔波中轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。換句話說，基層醫(yī)院之所以急需投入胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心這五大中心的建設(shè)，在于基層的一些病人，往往進(jìn)入醫(yī)院時(shí)病情變化就已經(jīng)比較嚴(yán)重，對(duì)這些病人來說，醫(yī)治需要采取就近原則，第一時(shí)間為患者進(jìn)行治療。

在部分病人及家屬的觀念里，基層醫(yī)院的醫(yī)療水平有限，如果能去更好的醫(yī)院治療，生的希望又多了一些。因此，轉(zhuǎn)院去更好醫(yī)院治療的意愿往往也十分強(qiáng)烈。

“如果是一些需要綜合救治條件更佳、醫(yī)療技術(shù)更強(qiáng)的病人，如主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤破裂的病人，我們一般采取第一時(shí)間穩(wěn)住生命體征，然后與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行充分溝通，包括遠(yuǎn)程會(huì)診、影像醫(yī)學(xué)等資料共享，由上級(jí)醫(yī)院判斷轉(zhuǎn)院的可行性，如果可以轉(zhuǎn)院，再進(jìn)行下一步治療。”王珂稱，對(duì)ICU的病人來說，轉(zhuǎn)運(yùn)也是一大難關(guān)。在一些轉(zhuǎn)運(yùn)案例中，上級(jí)醫(yī)院會(huì)攜帶救護(hù)設(shè)備，甚至?xí)y帶ECMO為病人轉(zhuǎn)院做準(zhǔn)備。在這個(gè)過程中，轉(zhuǎn)運(yùn)的難度、時(shí)間成本，以及金錢的花費(fèi)對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者家屬都是一場(chǎng)考驗(yàn)。

基層醫(yī)院建了ICU，往往還要面臨空床率高，甚至沒有病人的挑戰(zhàn)，而這種現(xiàn)象在縣級(jí)醫(yī)院并不少見。

東北某基層醫(yī)院醫(yī)生劉南（化名）對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)回憶稱，6～7年前，縣醫(yī)院搬進(jìn)新院區(qū)后，曾派2名醫(yī)生、3名護(hù)士前往上級(jí)單位進(jìn)修學(xué)習(xí)一年多ICU?？萍夹g(shù)，但至今為止，縣醫(yī)院的ICU只有設(shè)備，沒有醫(yī)護(hù)與病人，ICU也沒有開展起來。

“空床率與診療能力水平密切相關(guān)。如果醫(yī)院的診療水平提高，那么相應(yīng)的空床率也會(huì)降低，運(yùn)營(yíng)成本也會(huì)相應(yīng)降低。”楊磊對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)解釋道。

袁振華則對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)分析道，目前來看，其所在醫(yī)院的綜合ICU床位的使用率可以達(dá)到要求的75%左右。而之所以會(huì)有部分空余，是因?yàn)镮CU空床需要處理緊急的病情，床位中的病人如果超過80%，甚至更高，意味著院區(qū)的ICU床位不夠，一旦出現(xiàn)緊急情況就可能耽誤病人的病情。

1971年，美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)成立，意味著重癥醫(yī)學(xué)科的誕生。1984年，國(guó)內(nèi)首家ICU在北京協(xié)和醫(yī)院正式成立。經(jīng)歷2003年非典型肺炎（SARS）等公共衛(wèi)生事件之后，2009年原衛(wèi)生部才頒布了《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》，要求二級(jí)以上醫(yī)院（縣市級(jí)醫(yī)院）必須成立重癥醫(yī)學(xué)科。

從非典至今，短短20年發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)科還是一個(gè)非常年輕的學(xué)科。于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，當(dāng)下提出的擴(kuò)容還需要時(shí)間與人才的儲(chǔ)備，而對(duì)更多的基層醫(yī)院ICU來說，如果連人才都難以儲(chǔ)備，還如何談及未來的診療與發(fā)展？

“如果醫(yī)院的ICU床位快速擴(kuò)張，資金及設(shè)備投入的問題好解決，但未來建設(shè)好床位以后，人員、運(yùn)營(yíng)及醫(yī)療耗材等使用的成本也較高，如果空床過高會(huì)對(duì)醫(yī)院造成一定影響，需要前置性、成體系的規(guī)劃、建設(shè)，做好平疫結(jié)合。”惠琳對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)說。